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□東京都渋谷区渋谷3-27-14
   藤本ビル 4F
□アクセス:JR渋谷駅新南口徒歩30秒
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入力された情報はプライバシーポリシーに基づき、当院で問診を受ける際の情報としてのみ利用させていただきます。
また、当院は完全予約制の為、来院された時の診療をスムーズに運ばさせていただくためにも、できる限り全項目のご入力にご協力ください。
印は必須項目となりますので必ずご記入ください。
未成年者の方は保護者の同意書が必要になります。WEB問診予約登録後、下記の同意書をダウンロード後、必要事項をご記入していただき、ご来院くださいませ。(マウスを右クリック、別名で保存を選択してダウンロードしてください)

  未成年者診療同意書.doc
 患者様(お子様情報) ※は必須項目です
■お名前
(お子様)

例:新光太郎
■フリガナ
(お子様)

例:シンコウタロウ
■生年月日
(お子様)
■性別
(お子様)
男 
■現在の身長
(お子様)
cm
■希望身長
(お子様)
cm
■現在の体重
(お子様)
kg
■ケロイド体質の傾向はありますか?
(傷が目立ってなおる体質のことです)
ある ない

■現在、服用中の薬はありますか?
お薬の中には治療に悪影響が生じる場合が ございますので全てお申し出ください。
ある ない
(あるとお答えの方はその内容をご記入下さい)

■現在、治療中の病気はありますか?
全てお申し出ください。
ある ない
(あるとお答えの方はその内容をご記入下さい)

■今までに病気(入院・手術含)にかかったことはありますか?
いつ頃、どのような内容ですか?
ある ない
(あるとお答えの方はその内容をご記入下さい)

■今回以外に他でご相談されたことはありますか?
いつ頃、どこで相談しましたか?副作用はありましたか?
ある ない
(あるとお答えの方はその内容をご記入下さい)

ご入力者様(親子様情報) ※は必須項目です
□お名前
(親子様)
□フリガナ
(親子様)
□メールアドレス
□メールアドレス確認
□電話番号
ご連絡可能なもの。
□郵便番号
都道府県
□住所
□お父様の身長
cm
□お母様の身長
cm
□お父様の体重
kg
□お母様の体重 kg
□ご両親の病歴
を教えてください
できるだけ詳しく
□来院可能曜日 / 時間
診療時間をご確認ください
金        日       
※土曜日は休診日とさせていただいております。
□その他、補足等がありましたらご記入ください。
 お手数ですが以下の質問にもお答え下されば幸いです。 
(1)低身長対策サプリメント(HGH-21Prgram等)をご利用になった事はありますか? はい    いいえ
(2)「はい」と答えられた方はその商品名を教えてください。 HGH-21 Program
    「その他の商品名」

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